Ministerul Sănătății va înainta Parchetului de pe lângă Judecătoria Sectorului 1 raportul de control rezultat în urma verificărilor de la spitalul CF2 în vederea analizei existenței unor posibile fapte de natură penală. Controlul a avut loc în perioada 22 august - 25 august. A fost verificat, în principal, managementului medical și procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.
- Publicitate -
Concluziile raportului de control arată că:
1. Nu există la nivelul secției de obstetrică-ginecologie o procedură operațională pentru prescrierea analizelor în funcție de tipul intervenției medico-chirurgicale.
2. Nu a fost înscrisă în foaia de observație (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).
3. Identificarea pacientei a fost greșită înainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecința a fost etichetarea greșită a probei de sânge. Procedura operațională pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificării pacientului.
4. Consimțământul informat privind transfuzia nu a fost semnat de către pacienta și nu există dovezi că pacienta a fost informată cu privire la posibilitatea administrării transfuziei, act medical posibil în contextul unei afecțiuni ginecologice neoplazice.
5. Procedura de solicitare și administrare a sângelui și componetelor sanguine în blocul operator nu a fost respectată – nu s-a completat bonul cerere de sânge de către medicul prescriptor, nu s-a solicitat o nouă probă de sânge pretransfuzional, nu s-a consemnat în FOCG indicația de transfuzie și monitorizarea pacientei.
6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat și de inexistența la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachiziționarea acestora de către spital. La data controlului cardurile specifice fuseseră achiziționate și controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.
7. Reacției postransfuzionale la pacienta nu a fost raportată de către medicul coordonator UTS și medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzională care a dus la apariția CID-ului.
8. Fișele de post ale medicilor prescriptori și ale asistenților medicali din secții nu au consemnate explicit atribuțiile care le revin în activitatea transfuzională conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.
9. Au fost constatate înregistrări absente sau incomplete în FOCG a pacientei: indicația de transfuzie, diagnosticul de reacție hemolitică posttransfuzională, momentul începerii/terminării transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.
În altă ordine de idei, deși spitalul deține autorizație sanitară de funcționare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de către reprezentanți ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozițiilor legale.
Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitară, sterilizare, gestionarea deșeurilor au fost aplicate sancțiuni contravenționale în sumă totală de 9.100 lei.
